Начальнику Управления социальной политики № 		

	ЗАЯВЛЕНИЕ		
			
	(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)		
Место жительства (место пребывания)				
		(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании 		

	записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))		
			
	Документ, удостоверяющий личность:		
Серия, №			Гражданство			
Дата выдачи			Дата рождения			
Кем выдан			Место рождения			
	Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания) 				
	Номер телефона, адрес электронной почты				
			
	Страховой номер индивидуального лицевого счета				
				
	Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.		

	____________ 20   г.					
			(подпись специалиста)			

	Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в  соответствии с подпунктом ____ пункта 2-2 статьи 4 Закона Свердловской области от 29 октября 2007 года № 126-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи, материальной помощи и предоставлении социальных гарантий отдельным категориям граждан в Свердловской области". 		
						
			(подпись заявителя)			
						
	I. Информация, заполняемая заявителем (лично):		
		1. Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу <*>:		
				
	№	Фамилия, Имя, Отчество,
дата рождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Степень родства	Обстоятельства, не зависящие от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина*	Период**			
	1	2	3	4	5	6			
	1								
	2								
	3								
	--------------------------------
<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
<**> В качестве обстоятельств, не зависящих от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина, могут быть указаны следующие обстоятельства: 
получение пенсии; 
осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, либо до 7 лет в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение;
осуществление трудовой деятельности (указать наименование организации);
регистрация в качестве безработного или в качестве ищущего работу; 
обучение по очной форме обучения в общеобразовательной организации (указать наименование организации); 
получение ежемесячной компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособными гражданами, либо ребенком-инвалидом; 
беременность свыше 22 недель; 
уклонение от уплаты алиментов либо невозможность взыскания алиментов в отношении ребенка (указать ФИО ребенка и должника); 
наличие в семье ребенка-инвалида (детей-инвалидов);
наличие ребенка (детей) в возрасте до 18 лет в неполной семье.
иные обстоятельства (указать какие).
<***> Указывается период с "___"_____ 20__г. по "__"_____20__г.			

2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):			
			
	№	Фамилия, Имя, Отчество,
дата рождения	Степень родства	Обстоятельства, не зависящие от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина	Период				
	1	2	3	4	5				

									
					
	Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя я (члены моей семьи) не зарегистрирован(ы).		

		(подпись заявителя)			
					
3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за период с "__"_______ 20__ г. по "__"______ 20__ г. составили:			
			
	№
п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Место получения дохода (наименование организации, адрес)	Доход
за каждый месяц	Сумма дохода за три месяца				
	1	2	3	4	5	6	7	8				
	1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)									
			Пенсии									
			Ежемесячная денежная выплата									
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты) 
нужное подчеркнуть									
			Полученные алименты									
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы - указать их вид)									
	2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие)									
			Пенсии									
			Ежемесячная денежная выплата									
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты) 
нужное подчеркнуть									
			Полученные алименты									
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы - указать их вид)									

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты_____________________________________		
	(Ф.И.О.)			
в сумме _________________ рублей, удержанные за период  ________________________по исполнительному листу 
от _________________  № ___________________  в пользу __________________________________________________.			
	(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)			
4. Жилищно-бытовые условия семьи:
Жилая  площадь __________ кв. м;  форма  собственности _______________________;  число  комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).			
			
5. Сведения о недвижимом имуществе и автомобильных транспортных средствах, принадлежащих мне и членам моей семьи, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:			
Вид имущества	Адрес местонахождения
(для автомобиля: марка и год выпуска)	Принадлежность				
1	2	3				

					
6. Состояние здоровья членов семьи (хорошее, нуждается в лечении, наличие инвалидности): 			
Заявитель				
Супруг (супруга)				
Дети				
			
Другие члены семьи				
			
7. Трудная жизненная ситуация (отсутствие работы, смерть близких родственников, необходимость ухода за близкими родственниками, вследствие потери ими дееспособности, утрата единственного жилого помещения в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций, иная трудная жизненная ситуация (указать какая)) и направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (по мнению заявителя)			
			
8. Денежную выплату прошу осуществлять через кредитную организацию			

	(указать наименование организации и номер счета)			

С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода получателей государственной социальной помощи ознакомлен(а), все виды доходов указал(а).
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления. 
Я предупрежден(а) о последствиях сокрытия доходов и представления заведомо неверных сведений, влияющих на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.			

20___ г.						
		(подпись заявителя)				

Я,		 					
		(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)					
							
даю согласие:
    1) на обработку моих персональных данных в составе:
    фамилия, имя, отчество;
    дата рождения;
    место рождения;
    страховой номер индивидуального лицевого счета;
    паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
    адрес проживания;
    номер телефона, адрес электронной почты;
    сведения о доходах;
    информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
    реквизиты банковского счета;
    2) на использование персональных данных в целях:
    оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
    осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
    3) на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
    Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
    Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
    Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.			

20___ г.						
		(подпись заявителя)				

II. Согласия на использование и обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи заявителя и на заключение социального контракта (заполняется в присутствии специалиста, принимающего заявление, либо заверяется нотариально)	
Я,			
		(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)	
Место жительства (место пребывания)		
	(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в	
	
паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))	
	
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
страховой номер индивидуального лицевого счета;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона; 
сведения о доходах;
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей; 
3) на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение. 
   Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
   Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2. 
   Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора. 

Даю согласие на заключение социального контракта с ________________________________________________________, 
и получение указанным лицом денежной выплаты в соответствии с заключенным социальным контрактом.	
	             /		
20_____ г.				
		(подпись члена семьи заявителя)  (расшифровка подписи)		

				
20_____ г.				
		 (подпись специалиста)                   (расшифровка подписи)		

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ		
		
Заявление гражданина			
Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)   		
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста		

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ		
		
Заявление гражданина			
Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)   		
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста